Радиочастотная абляция (РЧА) и внутривенная лазерная абляция (EVLA)

Разнообразные нарушения ритма сердца довольно распространены. Существуют различные методики их купирования и лечения. К ним относятся целый ряд медикаментозных средств, вводимых в организм перорально и с помощью инъекций, специальные гимнастики. Но не всем эти способы помогают.

Большим прорывом в кардиологии явилась операция на сердце РЧА. Это современный метод, позволивший лечить аритмии без открытого доступа, сложного наркоза и серьёзной реабилитации.

Показания для операции

Основными показаниями для проведения радиочастотной катетерной абляции являются нарушения ритма по типу тахикардии или тахиаритмии. К ним относятся:

• 

  мерцательная аритмия

  Мерцательная аритмия – нарушение ритма, при котором мышечные волокна предсердий сокращаются по отдельности, изолированно друг от друга, а не синхронно, как при нормальном ритме. При этом создается механизм циркуляции импульса, и возникает патологический очаг возбуждения в предсердиях. Это возбуждение распространяется на желудочки, которые начинают также часто сокращаться, что вызывает ухудшение общего состояния пациента. Частота сердечных сокращений при этом достигает 100 – 150 ударов в минуту, иногда более.

• Желудочковая тахикардия – частое сокращение желудочков, опасное тем, что быстро, еще до оказания помощи, может развиться фибрилляция желудочков и остановка сердца (асистолия).
• Наджелудочковые тахикардии.
• ВПВ – синдром – заболевание, обусловленное врожденными нарушениями в проводящей системе сердца, в результате чего сердечная мышца предрасположена к опасным пароксизмальным тахикардиям.
• Хроническая сердечная недостаточность и кардиомегалия (расширение полостей сердца), вследствие чего возникают нарушения ритма сердца.

Суть метода

Радиочасто́тная кате́терная абляция (РЧА) была внедрена в начале 1980-х годов и стала методом выбора для лечения аритмий (Синдрома WPW, Мерцательных аритмий). Радиочастотная катетерная абляция заменила многие хирургические операции на открытом сердце при лечении ряда видов аритмий и стала признанной альтернативой лекарственной терапии.

Противопоказания

Несмотря на доступность и малую травматичность метода, он имеет свои противопоказания. Так, метод РЧА не может быть применен, если у пациента наблюдаются следующие заболевания:

1. Острый инфаркт миокарда,
2. Острый инсульт,
3. Лихорадка и острые инфекционные заболевания,
4. Обострение хронических болезней (бронхиальная астма, декомпенсация сахарного диабета, обострение язвенной болезни желудка и др),
5. Анемия,
6. Тяжелая почечная и печеночная недостаточность.

Суть операции

Операция обычно проводятся под местной анестезией. Пациенту пунктируют (прокалывают) бедренную вену либо артерию (зависит от отделов сердца на которых планируется вмешательство), подключичную вену. Это совершенно безболезненно, так как места пункций обрабатываются анестетиком. Через эти проколы с помощью специальных трубочек (интродьюсеров) под рентгеноскопическим контролем вводят электроды в полость сердца. Операцию может проводить врач-хирург и несколько ассистентов.

Первым этапом выполняют электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца для обнаружения аритмогенных зон (дополнительных предсердно-желудочковых соединений, эктопии и т.п.). В процессе ЭФИ сердца электродов катетеров регистрируется внутрисердечная кардиограмма, которая передается на монитор компьютера, проводятся специальные тесты на провоцирование аритмий. При этом пациент может ощущать дискомфорт в грудной клетке, сердцебиения, небольшую болезненность. Бояться перебоев сердца, секундных остановок, ускорения или замедления ритма в этот момент не стоит, так как с помощью электрических з импульсов, подаваемых непосредственно в сердце, врач полностью контролирует сердцебиение, провоцируя приступ тахикардии или прекращая его во время поиска аритмогенных участков.

При манипуляции катетером врачу требуется визуализация его положения в сердце по отношению к другим структурам. Ранее хирургам был доступен только рентгеноскопический метод визуализации катетеров.

Проблематичность ориентации катетера с использованием одно- или двухмерного изображения, получаемого при флюороскопии (рентгеноскопии) с применением традиционных технологий картирования представляют трудности для абляции ряда форм предсердных и желудочковых аритмий. Основным ограничением ныне существующих методов картирования является невозможность точного сопоставления данных интракардиальных электрограмм и пространственной анатомической ориентации катетера в режиме реального времени. Определение пространственного расположения зон сердца, из которых ведется регистрация электрограмм, страдает большой погрешностью и связана с большой дозой рентгеновского облучения, как пациента, так и медперсонала. Длительная лучевая экспозиция является фактором риска развития «радиационных» осложнений в отдаленном послеоперационном периоде (рентгеновское излучение является ионизирующим).

Современные технологии электроанатомического картирования, которые объединяют анатомическую и электрофизиологическую информацию, позволяют хирургам создать трехмерную карту интересующей камеры сердца.

Возможность комбинации трехмерной анатомической реконструкции камер сердца с изучением их электрической активности позволяет оценить роль тех или иных анатомических структур в генезе аритмий — это принципиально важно при эффективном проведении процедур катетерной абляции. Возможность управления катетером без помощи рентгена значительно уменьшает время рентгеновского облучения и общее время процедуры.

В данное время в клинической практике широко используются несколько электрофизиологических нефлюороскопических навигационных систем:

• CARTO 3 (Biosense Webster, Израиль)
• Ensite Precision (St. Jude Medical, США)
• Rhythmia (Boston Scientific, США)

Как только врач определился с аритмогенной зоной, на неё воздействуют радиочастотной энергией с помощью «лечебного» абляционного катетера. После чего в обязательном порядке (примерно через 20 минут) проводят еще раз ЭФИ для оценки эффективности воздействия. Если электрофизиологические показатели удовлетворяют врача, то операцию заканчивают. Удаляют катетеры. На места пункций накладывают гемостатические (давящие) повязки. Пациенту рекомендуют строгий постельный режим (после окончания операции пролежать на спине, не сгибая ноги в коленях, 12 часов). Это необходимо для предотвращения кровотечений из мест проколов и обеспечения быстрого заживления. Через 12 часов (по решению врача) уже разрешается вставать с кровати.

Подготовка к процедуре

Госпитализация в стационар, где будет проводиться абляция, осуществляется в плановом порядке. Для этого пациент должен быть максимально обследован в поликлинике по месту жительства лечащим аритмологом, а также ему необходимо получить консультацию кардиохирурга.

Перечень обследования перед операцией включает в себя:

• Общие анализы крови и мочи,
• Анализ свертывающей системы крови – МНО, протромбиновое время, протромбиновый индекс, АЧТВ, время свертывания крови (ВСК),
• УЗИ сердца (эхокардиоскопия),
• ЭКГ, а при необходимости мониторирование ЭКГ по Холтеру (оценка сердечного ритма по ЭКГ за сутки),
• ЧПЭФИ – чрезпищеводное электрофизиологическое исследование – может понадобиться в том случае, если врачу необходимо точнее установить локализацию источника патологического возбуждения, а также если нарушения ритма по ЭКГ не регистрируются, хотя у пациента сохраняются жалобы на приступообразное учащенное сердцебиение,
• Пациентам с ишемией миокарда может быть показано проведение коронароангиографии (КАГ) перед операцией,
• Исключение очагов хронической инфекции – консультация стоматолога и ЛОР-врача, а также уролога для мужчин и гинеколога для женщин – как и перед любой операцией,
• Исследование крови на ВИЧ, вирусные гепатиты и сифилис.

После того, как пациент запланирован на операцию, он должен госпитализироваться в стационар за два-три дня до назначенной даты. За сутки до операции следует отказаться от приема антиаритмических или иных препаратов, могущих оказывать влияние на сердечный ритм, но только по согласованию с лечащим врачом.

Накануне операции вечером пациент может позволить себе легкий ужин, а вот завтрака утром быть не должно.

Больному важно сохранять позитивный настрой, ведь успех вмешательства и послеоперационного периода во многом зависит и от психологической обстановки вокруг пациента.

Абляция паром

Процедура

Внутривенная абляции паром (EVSA) является новым методом термической абляции вен, принцип которой заключается в нагревании венозной структуры паром до максимальной температуры 120°С. Процедура очень похожа на EVLA и может быть выполнена при местной анестезии в амбулаторных условиях. Вена прокалывается иглой или канюлей под ультразвуковым контролем. БПВ обычно прокалывают чуть выше колена, потому что в этом месте более легкий доступ и риск повреждения нерва наиболее низкий. МПВ обычно прокалывается в дистальной трети голени, в зависимости от диаметра вен и степени рефлюкса. После прокола вены, катетер (диаметр 1,2 мм) пропускают через полую иглу в вену и по нему пускают в пораженную вену пар (hyperheated steam).

Сильные стороны

Две особенности отличают EVSA от других тепловых методов – процедура выполняется с очень небольшим объемом стерильной воды (примерно 2 мл на обрабатываемую вены) и температура относительно постоянна, с максимумом 120°С. Процедура легка, практически безболезненна и максимально безопасна. Преимущество процедуры EVSA ещё и в том, что паровой катетер очень гибкий, диаметр его 1,2 мм, что почти на 50% меньше, чем диаметр катетера, используемого для РЧА (2,33 мм). Гибкость парового катетера может способствовать размещению его в более извилистых сосудах и перфорированных венах. Пар выходит из двух небольших участков на кончике катетера, позволяя обработку любого отрезка вены. Пар выпускается под давлением и рассеивается на расстоянии не менее 2 см. Это может быть дополнительным преимуществом в лечении коротких перфорированных вен и коротких сегментов извилистых притоков. Использование пара уменьшает риск образования эмболов.

Слабые стороны

Основным ограничением использования паровой абляции является отсутствие исследований. Всего три доклада по паровой абляции были опубликованы на сегодняшний день.

Если вы нашли ошибку в тексте, выделите её мышью и нажмите Ctrl+Enter

Радиочастотная абляция

Процедура

Существует несколько систем для радиочастотной облитерации вен (РЧО, РЧА). Первые процедуры РЧО вен проводились с системой VNUS. В последние несколько лет появились две новых системы: радиочастотная индуцированная термотерапия (RFITT) и F Care Systems. Доступ к БПВ получают с помощью введения иглы под ультразвуковым контролем, как правило, на уровне или ниже уровня колена. Затем вводится катетер. Небольшие электроды с «зонтиком» на конце катетера имеют прямой контакт с венозной стенкой и излучают высокочастотную радиочастотную энергию (регулируется мощность и время подачи), которая создается с помощью радиочастотного генератора. Радиочастотная энергия нагревает ткань до 85°С до 90°С в месте непосредственного контакта, в результате чего коллаген коагулирует (дает усадку), обнажается эндотелий и венозный просвет облитерируется. Так же как и после EVLA, после РЧА требуется ношение компрессионного трикотажа.

Сильные стороны

Начиная с 2000 года несколько опубликованных исследований показали, что РЧА может быть успешно использована для лечения подкожной вены. Исследования метода показали его эффективность в 90% случаев. Отдельные исследования сообщают о долгосрочных эффектах (83% -88% после 5-летнего наблюдения). При РЧА послеоперационная боль и риск перфорации стенок сосудов ниже, чем при EVLA. Это, как полагают, связано с более низкой максимальной температурой. Дополнительным преимуществом является то, что стандартная процедура и введение катетера выполняются в одну стадию, а не в три как при EVLA. Это снижает риск возможных осложнений. Новые излучатели позволяют работать на нескольких участках вен одновременно.

Слабые стороны

С одной стороны, стандартизация процедуры является преимуществом. С другой стороны, она не дает возможность лечения некоторых «особых» случаев. С сегментной РЧА невозможно лечить вены длиной менее 7 см, хотя недавнее введение нового катетера изменит возможности процедуры. В некоторых случаях проведение РЧА также не представляется возможным (например, у пациентов с боковыми ответвлениями, или небольшими извилистыми частями). Однако зонды нового поколения (система F Care) гибкие – соответственно легко проходят такие трудные вены. Еще мало изучена долгосрочная эффективность РЧА.

Где проводят эту операцию

Эта операция проводится во всех крупных медицинских центрах, где есть отделение нарушений ритма сердца. В Москве, Санкт-Петербурге и других крупных городах существует более одного такого центра.

Такие операции проводятся для всех россиян по квоте на высокотехнологичную медицинскую помощь (бесплатно).

В Москве операции по катетерной абляции аритмий проводят в следующих клиниках:

• ФГБУ «НМИЦ КАРДИОЛОГИИ им. А.Л. МЯСНИКОВА»
• ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России
• ФГБУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России
• ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
• ГКБ имени В.М. Буянова
• ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

В Санкт-Петербурге операции по катетерной абляции аритмий проводят в следующих клиниках:

• ФГБУ ФМИЦ им. В.А. Алмазова Минздрава России
• ФГБУ СПМЦ Минздрава России

В других городах России операции по катетерной абляции аритмий проводят в следующих клиниках:

• Хабаровск, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии»
• Калининград, ФГБУ «ФЦВМТ»
• Новосибирск, ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
• Красноярск, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии»
• Пермь, ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» Минздрава России
• Мурманск, Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Мурманская областная клиническая больница имени П. А. Баяндина» (ГОБУЗ «МОКБ им. П. А. Баяндина»)

В СНГ операции по катетерной абляции аритмий проводят в следующих клиниках:

• Казахстан, Астана, АО «Национальный научный медицинский центр»
• Казахстан, Астана, АО «Национальный научный кардиохирургический центр»
• Минск, Беларусь, РНПЦ «Кардиология»
• Ташкент, Узбекистан, «Научно-практический специализированный центр кардиологии»

Заключение

Методика процедуры радиочастотной абляции сердца является современным способом лечения большого количества аритмий. Эта малоинвазивная манипуляция помогает избавиться от нарушений ритма тем пациентам, которым противопоказано обширное вмешательство.

Ранее они навсегда были обречены жить с такой серьёзной проблемой, терпеть мучительные приступы, соблюдать ограничения в быту. Теперь эта патология устраняется без разрезов и возвращает радость полноценной жизни многим людям.

Поделитесь в соц.сетях:

Оцените статью: (Пока оценок нет) Загрузка...

Читайте также:

Диета для похудения ног и бедер... Диета для волос: разбираемся развернуто... Диета Инны Воловичевой, фантастика или р... Скрытые инфекции — методы лечения ЗППП...